BAB III
RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari kamis tanggal 10 Juli 2014 pukul 09.20 WIB dilakukan oleh Ahmad Fauzan di Ruang Kenanga RSUD Kebumen.
1. Identitas Klien
Setelah dilakukan pengkajian identitas kepada klien, diperoleh data bahwa klien bernama: Nn. P, Umur: 13 tahun, Jenis Kelamin: Perempuan, alamat: Kedungwinangun Rt 01 Rw 02 Kecamatan Klirong,kabupaten kebumen, Agama: Islam, Suku: Jawa, No RM:870973, Dx Medis: Gastroentritis Akut
2. Riwayat Kesehatan
Klien datang ke IGD RSUD Kebumen pada hari Rabu, tanggal 09 Juli 2014, pukul 13.18 WIB, dengan keluhan,lemas, muntah ketika makan dan minum,BAB cair selama 2 hari,disertai demam,BAB berwarna kehijauan dan berlendir, BAB 4–5 kali dalam sehari, nyeri perut, seperti di tusuk-tusuk,skala nyeri 4, nyeri terasa di seseluruh bagian perut,nyeri samakin kuat jika untuk bergerak. Di IGD, klien mendapat terapi cairan IUFD RL 20 tpm per makro drip, ceftriaxone 1 gram, ranitidin 50 mg, ondancetron 10 mg, paracetamol 500mg. Tanda-tanda vital: 120/80 mHhg, tekanan darah Suhu: 38,4o C, Nadi: 105 x/menit, RR: 20 x/menit.Dan saat di kaji klien mengeluh lemas, pusing BAB 4 kali sehari cair,mual tidak muntah ,Tanda- tanda Vital tekanan darah 120/80 mHhg, nadi 108x/menit, R 20x/menit, suhu 36,5 C.
Klien belum pernah mengalami sakit seperti saat ini sebelumnya. Sakit yang pernah dialami oleh klien hanyalah batuk dan flu biasa. Di dalam keluarga klien tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan klien. Didalam anggota keluarga Klien tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dll. Selain itu didalam anggota keluarga klien tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit menurun seperti hipertensi, penyakit jantung, DM, Thalasemia dll.
3. Fokus Pengkajian
Dalam pola kebiasaan sehari-hari penulis mencantumkan data-data fokus pengkajian menurut Gordon, dan kemudian dibandingkan antara sebelum sakit dan saat dikaji.
Hasil pengkajian pola persepsi dan penanganan kesehatan menunjukan sebelum sakit menunjukkan klien mengatakan bahwa jarang sakit, sesekali hanya sakit batuk pilek dan flu biasa. klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan harus dijaga. Pada saat dikaji,klien mengatakan nyeri perutnya dengan skala nyeri 4, seperti di tusuk-tusuk,dengan durasi nyeri 1-2 menit dan belum paham dengan penyakit, penyebab, pencegahah, dan penanganan dari sakit yang dialami Nn. P keluarganya berharap dengan dibawa ke RS bisa lekas sembuh.
Hasil pengkajian pola eliminasi sebelum sakit menunjukkan klien mengatakan Nn. P biasa BAB 1 x perhari dengan konsistensi padat, warna kuning, aroma khas. BAK 3 - 4 x perhari dengan warna bening dan beraroma khas. Pada saat dikaji, klien mengatakan bahwa Nn. P BAB 4–5 x dalam sehari, dengan konsistensi cair dan berlendir, warna kehijauan dan beraroma khas. BAK 3-4 x/hari, warna bening, dan beraroma khas.
Hasil pemeriksaan fisik yaitu, kesadaran compos mentis, tanda-tanda vitalnya yaitu nadi 120 x/menit, RR 20 x/menit, dan suhu 36,5 ºC. Pemeriksaan fisik Head to Toe, pemeriksaan kepala :bentuk mesocepal, gambaran umum kepala bersih, tidak terdapat lesi dan benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, rambut rambut bersih dan panjang , rambut berwarna hitam, lurus dan tebal. Pemeriksaan mata, klien tampak pucat,konjungtiva tidak anemis, Pemeriksaan hidung, bersih, tidak terdapat polip, tidak terdapat lendir, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terpasang alat bantu pernapasan. Pemeriksaan mulut, bersih, mukosa bibir kering, gigi bersih tidak ada caries, lidah klien sedikit keruh. Pemeriksaan telinga, bersih, simetris, tidak terdapat serumen, respon pendengaran baik. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis pada pemeriksaan leher.
Dari hasil pemeriksaan dada (Jantung), tidak ada kenampakan ictus cordis, ictus cordis tidak teraba, perkusi suara jantung redup, S1=S2, irama jantung reguler. Dari hasil pemeriksaan dada (Paru-paru), dada tampak bersih, tidak tampak adanya retraksi dinding dada, tidak tampak adanya lesi, pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, perkusi suara paru-paru sonor, vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing. Pemeriksaan abdomen tampak bersih, tidak tampak adanya lesi, supel, bising usus aktif 16 x/menit, perkusi tympani, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.
Ekstremitas superior: gerak aktif, tidak ada edema, terpasang infus RL 20 tpm makro drip di tangan kanan, Ekstremitas Inferior : tidak ada edema, tidak ada varises,dapat bergerak dengan baik.
Pada hari Rabu, tanggal 9 Juli 2014 dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dengan hasil HGB 10,4 g/dl; HCT 30,1 %; leukosit 15,1 10^3/ul; Trombosit 293 10^3/ul; MCV 83 fl; MCH 30 pg; MCHC 36 g/dl; Neutrofil H. 83 %; Lymfosit L.10,80 %; Monosit 5,90 %; Eosionofil 0,20 %; Basofil 0,10 10^3/ul;. Dilakukan juga pemeriksaan widal dengan hasil , Salmonella Typhi O 1/200, Salmonella Thypi H negatif, Salmonella paraThypi OA negatif, Salmonella paraThypi OB negatif,HbsAg rapid non reaktif.
B. Analisa Data
Pada hari kamis tanggal 10 Juli 2014 diperoleh data subjektif yaitu klien mengatakan BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, BAB 4–5 kali dalam sehari, BAB berwarna kehijauan dan berlendir. Sedangkan data objektifnya yaitu klien tampak BAB cair berwarna kehijauan dan berlendir, suhu 37,6 oC, Nadi 108 x/menit, bising usus 16 x/menit. Berdasarkan data tersebut penulis menyimpulkan diagnosa keperawatan yang muncul adalah diare berhubungan dengan proses infeksi.
Diagnosa keperawatan lain yang muncul adalah resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute normal (mis,Diare). Diagnosa keperawatan ini didukung dengan adanya data subjektif yaitu klien mengatakan Nn.P BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, BAB 4–5 x dalam sehari, BAB berwarna kehijauan dan berlendir, semenjak sakit porsi makan berkurang dari satu porsi menjadi setengah porsi, klien t mual dan tidak muntah. Sedangkan data objektifnya yaitu klien tampak pucat, lemas, konjungtiva tidak anemis, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, Nadi 108 x/menit, suhu 36,5 0C.
Diagnosa keperawatan yang terakhir muncul adalah defisiensi pengetahuan tentang Diare berhubungan dengan kurang pajanan. Hal ini didukung dengan ditemukannya data subjektif yaitu klien mengatakan belum memahami betul tentang penyakit, penyebab, pencegahan, dan cara penanganan terhadap sakit yang dialami. Sedangkan data objektifnya adalah klien sering bertanya pada perawat tentang penyakitnya.
C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1. Diare Berhubungan dengan Proses Infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola eliminasi klien normal.
Kriteria Hasil :
a. Bowel Continence
1) Pengeluaran feses dapat diketahui
2) Tidak ada diare
b. Bowel Elimination
1) Pola eliminasi dalam batas normal (1 – 2 x perhari)
2) Warna feses dalam batas normal (kuning)
3) Feses berbentuk dan lembut
4) Feses terbebas dari mucus
5) Feses bebas dari darah
6) Gerakan peristaltik dalam batas normal
Rencana tindakan :
a. Diarhea Management
1) Kaji riwayat diare klien
2) Identifikasi penyebab diare
3) Instruksikan kepada klien/keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi, dan konsistensi dari BAB
4) Monitor tanda dan gejala diare
5) Observasi turgor kulit secara teratur
6) Ukur output/defekasi, kolaborasikan pemberian obat anti diare jika diperlukan
7) Instruksikan kepada klien/keluarga untuk memakan makanan rendah serat tinggi protein dan tinggi kalori
8) Tingkatkan tirah baring.
Pada hari kamis tanggal 10 Juli 2014 telah dilakukan tindakan keperawatan pada Nn.P meliputi mengkaji riwayat diare, mengidentifikasi penyebab diare, Melakukan TTV menginstruksikan kepada klien/keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi, dan konsistensi dari BAB, memonitor tanda dan gejala diare, Memberikan program terapi sesuai anjuran dokter, memonitor tetesan infus RL 20 tpm,menkaji nyeri perut, mengobservasi turgor kulit klien, menginstruksikan kepada klien/keluarga untuk mengkonsumsi makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori, meningkatkan tirah baring, Melakukan distraksi relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri perut.
Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada hari kamis tanggal 10 Juli 2014 diperoleh data subjektif yaitu, klien mengatakan belum pernah mengalami diare sebelumnya, Nn.P BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, BAB sebanyak 4–5 x dalam sehari, berwarna kehijauan. Data objektifnya yaitu, klien tampak BAB cair, feses berwarna kehijauan, terdapat lendir, turgor kulit elastis, suhu 36,5 0C, Nadi 108 x/menit, bising usus 16 x/menit. Penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan diare berhubungan dengan proses infeksi belum teratasi. Oleh karena masalah belum teratasi, maka penulis membuat planning untuk hari jum’at tanggal 11 Juli 2014 yaitu, monitor tanda dan gejala diare, observasi turgor kulit klien, instruksikan kepada klien/keluarga untuk mengkonsumsi makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori, tingkatkan tirah baring klien dan lakukan distraksi relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri.
Memasuki hari jum’at sift sore tanggal 11 Juli 2014 dengan masalah keperawatan diare berhubungan dengan proses infeksi, penulis kembali melanjutkan tindakan keperawatan meliputi, memonitor tanda dan gejala diare, mengobservasi turgor kulit klien, menginstruksikan kepada klien/keluarga untuk mengkonsumsi makanan rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori, meningkatkan tirah baring klien.
Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada hari jum’at tanggal 11 Juli 2014 diperoleh data subjektif yaitu, klien mengatakan sudah BAB 2 x sejak satu malam terakhir, BAB sudah melembek, warna masih kehijauan, berlendir, klien mengatakan dapat beristirahat dengan baik. Data objektifnya yaitu, pasien tampak lemas, pucat, turgor kulit elastis, suhu 36,7 0C, Nadi 97 x/menit. Penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan diare berhubungan dengan proses infeksi teratasi sebagian. Rencana selanjutnya adalah melanjutkan program terapi.
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute normal (misal,Diare)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan keseimbangan cairan klien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Fluid Balance
a. Nadi perifer teraba jelas
b. Tekanan darah dalam batas yang diharapkan
c. Intake dan output 24 jam seimbang
d. Tidak terdapat pusing
e. Membran mukosa lembab
f. Hematokrit dalam batas normal
Rencana keperawatan :
Fluid Management
a. Pertahanakan catatan intake dan output yag akurat
b. Monitor status hidrasi
c. Monitor hasil laboratorium
d. Kolaborasi pemberian therapy cairan intra vena
e. Berikan cairan oral
f. Monitor input dan output selama 8 jam
g. Dorong kepada klien/keluarga untuk meningkatkan intak oral.
Berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, telah dilaksanakan tindakan keperawatan pada hari jum’at tanggal 11 Juli 2014 yang bertujuan untuk menangani masalah keperawatan resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif meliputi, mempertahankan intake dan output yang akurat, memonitor hasil laboratorium, mengkaji keadaan umum klien, memonitor tetesan insfus RL 20 tpm, memberikan program terapi oral sesuai anjuran dokter, mengkolaborasikan pemberian therapy cairan intra vena,mengukur TTV, memberikan cairan oral, mendorong kepada klien/keluarga untuk meningkatkan intake oral kepada klien.
Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan untuk menangani masalah resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif diperoleh data subjektif yaitu, klien mengatakan sudah makan sebanyak 2 x, mau minum air putih 100 cc, sudah BAB cair 1 kali sejak semalam terakhir, sudah BAK 2 kali, klien mengerti tentang peningkatan tentang peningkatan intake oral. Sedangkan data objektifnya antara lain, klien terpasang infus RL 20 tpm makro drip di tangan kanan, hematokrit 38 %, suhu 37,1 o C, Nadi 97 x / menit. Berdasarkan data yang ada, penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute normal (misal : Diare) teratasi. Rencana selanjutnya adalah mempertahankan intervensi.
3. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan Kurang Pajanan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien/keluarga menunjukkan pengetahuan tentang penyakit.
Kriteria Hasil :
Knowlege Disease
a. Familiar dengan nama penyakit
b. Mendeskripsikan proses penyakit
c. Mendeskripsikan faktor penyebab penyakit
d. Mesdeskripsikan tanda dan gejala penyakit
e. Mendeskripsikan proses penyakit
f. Mendeskripsikan cara pencegahan penyakit
g. Mendeskripsikan penanganan terhadap penyakit
Rencana tindakan :
Teaching: Disease Process
a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga
b. Jelaskan tentang pengertian penyakit
c. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dengan cara yang tepat
d. Gambarkan tanda dan gejala penyakit dengan tepat
e. Jelaskan cara pencegahan penyakit
f. Jelaskan cara penanganan terhadap penyakit
g. Sediakan informasi pada klien/keluarga
h. Hindari jaminan kosong
Tindakan yang telah dilakukan pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014 untuk mengatasi masalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan. sementara baru sebatas pengkajian saja dan mengkaji keadaan umum klien, memonitor tetesan infus RL 20 tpm, mengukur TTV,Pengkajian dilakukan untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang diare .
Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan diperoleh data subjektif yaitu, klien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang penting. Klien dan keluarga juga mengatakan bahwa belum mengetahui betul tentang penyakit, penyebab penyakit, pencegahan, dan cara penanganan dari penyakit yang dialami oleh Nn. P Sedangkan data objektif yang diperoleh yaitu keluarga kooperatif, aktif dan sering bertanya-tanya tentang penyakitnya. Dari data yang telah diperoleh, penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan belum teratasi. Rencana selanjutnya adalah jelaskan tentang pengertian penyakit, jelaskan tentang patofisiologi penyakit, gambarkan tanda dan gejala penyakit, jelaskan cara pencegahan penyakit, jelaskan cara penanganan terhadap penyakit, sediakan informasi.
Pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014 kembali dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan. meliputi, menjelaskan tentang pengertian penyakit, menjelaskan tentang patofisiologi penyakit dengan cara yang tepat, menggambarkan tanda dan gejala penyakit dengan tepat, menjelaskan cara pencegahan terhadap penyakit, menjelaskan cara penanganan terhadap penyakit, dan menyediakan informasi terahadap penyakit, dan melakukan distraksi relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri perut.
Dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014, penulis kembali mengevaluai hasilnya. Dari hasil evaluasi diperoleh data subjektif yaitu, klien/keluarga mengatakan bahwa Diare adalah penyakit demam/diare yang disebabkan oleh kuman/bakteri yang masuk kedalam perut melalui makanan/tangan yang kurang bersih sehingga menyebabkan gangguan di dalam perut. Tanda dan gejala Diare yaitu mual, muntah, pucat, demam,lesu,tidak nafsu makan, BAB cair dan berlendir, Diare dapat dicegah dengan mencuci tangan dengan sabun, memakan makanan yang bersih dan sudah matang. Untuk menangani penyakit Diare yaitu dengan minum obtat oralit atau diaporem, banyak minum, dan istirahat yang cukup. Dan klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 3, Sedangkan data objektif yang diperoleh adalah klien/keluarga tampak memperhatikan dalam proses penyampaian materi, klien/keluarga tampak lebih mengenal tentang Diare, klien memperoleh informasi/leaflet tentang Diare. data subjektif dan data objektif yang telah diperoleh,dan klien tidak tampak menyeriangai menahan nyeri, penulis menyimpulkan bahwa masalah defisisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi teratasi dan nyeri perut sebagian teratasi. Untuk selanjutnya adalah pertahankan intervensi.
Pengkajian dilakukan pada hari kamis tanggal 10 Juli 2014 pukul 09.20 WIB dilakukan oleh Ahmad Fauzan di Ruang Kenanga RSUD Kebumen.
1. Identitas Klien
Setelah dilakukan pengkajian identitas kepada klien, diperoleh data bahwa klien bernama: Nn. P, Umur: 13 tahun, Jenis Kelamin: Perempuan, alamat: Kedungwinangun Rt 01 Rw 02 Kecamatan Klirong,kabupaten kebumen, Agama: Islam, Suku: Jawa, No RM:870973, Dx Medis: Gastroentritis Akut
2. Riwayat Kesehatan
Klien datang ke IGD RSUD Kebumen pada hari Rabu, tanggal 09 Juli 2014, pukul 13.18 WIB, dengan keluhan,lemas, muntah ketika makan dan minum,BAB cair selama 2 hari,disertai demam,BAB berwarna kehijauan dan berlendir, BAB 4–5 kali dalam sehari, nyeri perut, seperti di tusuk-tusuk,skala nyeri 4, nyeri terasa di seseluruh bagian perut,nyeri samakin kuat jika untuk bergerak. Di IGD, klien mendapat terapi cairan IUFD RL 20 tpm per makro drip, ceftriaxone 1 gram, ranitidin 50 mg, ondancetron 10 mg, paracetamol 500mg. Tanda-tanda vital: 120/80 mHhg, tekanan darah Suhu: 38,4o C, Nadi: 105 x/menit, RR: 20 x/menit.Dan saat di kaji klien mengeluh lemas, pusing BAB 4 kali sehari cair,mual tidak muntah ,Tanda- tanda Vital tekanan darah 120/80 mHhg, nadi 108x/menit, R 20x/menit, suhu 36,5 C.
Klien belum pernah mengalami sakit seperti saat ini sebelumnya. Sakit yang pernah dialami oleh klien hanyalah batuk dan flu biasa. Di dalam keluarga klien tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan klien. Didalam anggota keluarga Klien tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dll. Selain itu didalam anggota keluarga klien tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit menurun seperti hipertensi, penyakit jantung, DM, Thalasemia dll.
3. Fokus Pengkajian
Dalam pola kebiasaan sehari-hari penulis mencantumkan data-data fokus pengkajian menurut Gordon, dan kemudian dibandingkan antara sebelum sakit dan saat dikaji.
Hasil pengkajian pola persepsi dan penanganan kesehatan menunjukan sebelum sakit menunjukkan klien mengatakan bahwa jarang sakit, sesekali hanya sakit batuk pilek dan flu biasa. klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan harus dijaga. Pada saat dikaji,klien mengatakan nyeri perutnya dengan skala nyeri 4, seperti di tusuk-tusuk,dengan durasi nyeri 1-2 menit dan belum paham dengan penyakit, penyebab, pencegahah, dan penanganan dari sakit yang dialami Nn. P keluarganya berharap dengan dibawa ke RS bisa lekas sembuh.
Hasil pengkajian pola eliminasi sebelum sakit menunjukkan klien mengatakan Nn. P biasa BAB 1 x perhari dengan konsistensi padat, warna kuning, aroma khas. BAK 3 - 4 x perhari dengan warna bening dan beraroma khas. Pada saat dikaji, klien mengatakan bahwa Nn. P BAB 4–5 x dalam sehari, dengan konsistensi cair dan berlendir, warna kehijauan dan beraroma khas. BAK 3-4 x/hari, warna bening, dan beraroma khas.
Hasil pemeriksaan fisik yaitu, kesadaran compos mentis, tanda-tanda vitalnya yaitu nadi 120 x/menit, RR 20 x/menit, dan suhu 36,5 ºC. Pemeriksaan fisik Head to Toe, pemeriksaan kepala :bentuk mesocepal, gambaran umum kepala bersih, tidak terdapat lesi dan benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, rambut rambut bersih dan panjang , rambut berwarna hitam, lurus dan tebal. Pemeriksaan mata, klien tampak pucat,konjungtiva tidak anemis, Pemeriksaan hidung, bersih, tidak terdapat polip, tidak terdapat lendir, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terpasang alat bantu pernapasan. Pemeriksaan mulut, bersih, mukosa bibir kering, gigi bersih tidak ada caries, lidah klien sedikit keruh. Pemeriksaan telinga, bersih, simetris, tidak terdapat serumen, respon pendengaran baik. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis pada pemeriksaan leher.
Dari hasil pemeriksaan dada (Jantung), tidak ada kenampakan ictus cordis, ictus cordis tidak teraba, perkusi suara jantung redup, S1=S2, irama jantung reguler. Dari hasil pemeriksaan dada (Paru-paru), dada tampak bersih, tidak tampak adanya retraksi dinding dada, tidak tampak adanya lesi, pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, perkusi suara paru-paru sonor, vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing. Pemeriksaan abdomen tampak bersih, tidak tampak adanya lesi, supel, bising usus aktif 16 x/menit, perkusi tympani, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.
Ekstremitas superior: gerak aktif, tidak ada edema, terpasang infus RL 20 tpm makro drip di tangan kanan, Ekstremitas Inferior : tidak ada edema, tidak ada varises,dapat bergerak dengan baik.
Pada hari Rabu, tanggal 9 Juli 2014 dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dengan hasil HGB 10,4 g/dl; HCT 30,1 %; leukosit 15,1 10^3/ul; Trombosit 293 10^3/ul; MCV 83 fl; MCH 30 pg; MCHC 36 g/dl; Neutrofil H. 83 %; Lymfosit L.10,80 %; Monosit 5,90 %; Eosionofil 0,20 %; Basofil 0,10 10^3/ul;. Dilakukan juga pemeriksaan widal dengan hasil , Salmonella Typhi O 1/200, Salmonella Thypi H negatif, Salmonella paraThypi OA negatif, Salmonella paraThypi OB negatif,HbsAg rapid non reaktif.
B. Analisa Data
Pada hari kamis tanggal 10 Juli 2014 diperoleh data subjektif yaitu klien mengatakan BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, BAB 4–5 kali dalam sehari, BAB berwarna kehijauan dan berlendir. Sedangkan data objektifnya yaitu klien tampak BAB cair berwarna kehijauan dan berlendir, suhu 37,6 oC, Nadi 108 x/menit, bising usus 16 x/menit. Berdasarkan data tersebut penulis menyimpulkan diagnosa keperawatan yang muncul adalah diare berhubungan dengan proses infeksi.
Diagnosa keperawatan lain yang muncul adalah resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute normal (mis,Diare). Diagnosa keperawatan ini didukung dengan adanya data subjektif yaitu klien mengatakan Nn.P BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, BAB 4–5 x dalam sehari, BAB berwarna kehijauan dan berlendir, semenjak sakit porsi makan berkurang dari satu porsi menjadi setengah porsi, klien t mual dan tidak muntah. Sedangkan data objektifnya yaitu klien tampak pucat, lemas, konjungtiva tidak anemis, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, Nadi 108 x/menit, suhu 36,5 0C.
Diagnosa keperawatan yang terakhir muncul adalah defisiensi pengetahuan tentang Diare berhubungan dengan kurang pajanan. Hal ini didukung dengan ditemukannya data subjektif yaitu klien mengatakan belum memahami betul tentang penyakit, penyebab, pencegahan, dan cara penanganan terhadap sakit yang dialami. Sedangkan data objektifnya adalah klien sering bertanya pada perawat tentang penyakitnya.
C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1. Diare Berhubungan dengan Proses Infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola eliminasi klien normal.
Kriteria Hasil :
a. Bowel Continence
1) Pengeluaran feses dapat diketahui
2) Tidak ada diare
b. Bowel Elimination
1) Pola eliminasi dalam batas normal (1 – 2 x perhari)
2) Warna feses dalam batas normal (kuning)
3) Feses berbentuk dan lembut
4) Feses terbebas dari mucus
5) Feses bebas dari darah
6) Gerakan peristaltik dalam batas normal
Rencana tindakan :
a. Diarhea Management
1) Kaji riwayat diare klien
2) Identifikasi penyebab diare
3) Instruksikan kepada klien/keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi, dan konsistensi dari BAB
4) Monitor tanda dan gejala diare
5) Observasi turgor kulit secara teratur
6) Ukur output/defekasi, kolaborasikan pemberian obat anti diare jika diperlukan
7) Instruksikan kepada klien/keluarga untuk memakan makanan rendah serat tinggi protein dan tinggi kalori
8) Tingkatkan tirah baring.
Pada hari kamis tanggal 10 Juli 2014 telah dilakukan tindakan keperawatan pada Nn.P meliputi mengkaji riwayat diare, mengidentifikasi penyebab diare, Melakukan TTV menginstruksikan kepada klien/keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi, dan konsistensi dari BAB, memonitor tanda dan gejala diare, Memberikan program terapi sesuai anjuran dokter, memonitor tetesan infus RL 20 tpm,menkaji nyeri perut, mengobservasi turgor kulit klien, menginstruksikan kepada klien/keluarga untuk mengkonsumsi makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori, meningkatkan tirah baring, Melakukan distraksi relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri perut.
Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada hari kamis tanggal 10 Juli 2014 diperoleh data subjektif yaitu, klien mengatakan belum pernah mengalami diare sebelumnya, Nn.P BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, BAB sebanyak 4–5 x dalam sehari, berwarna kehijauan. Data objektifnya yaitu, klien tampak BAB cair, feses berwarna kehijauan, terdapat lendir, turgor kulit elastis, suhu 36,5 0C, Nadi 108 x/menit, bising usus 16 x/menit. Penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan diare berhubungan dengan proses infeksi belum teratasi. Oleh karena masalah belum teratasi, maka penulis membuat planning untuk hari jum’at tanggal 11 Juli 2014 yaitu, monitor tanda dan gejala diare, observasi turgor kulit klien, instruksikan kepada klien/keluarga untuk mengkonsumsi makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori, tingkatkan tirah baring klien dan lakukan distraksi relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri.
Memasuki hari jum’at sift sore tanggal 11 Juli 2014 dengan masalah keperawatan diare berhubungan dengan proses infeksi, penulis kembali melanjutkan tindakan keperawatan meliputi, memonitor tanda dan gejala diare, mengobservasi turgor kulit klien, menginstruksikan kepada klien/keluarga untuk mengkonsumsi makanan rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori, meningkatkan tirah baring klien.
Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada hari jum’at tanggal 11 Juli 2014 diperoleh data subjektif yaitu, klien mengatakan sudah BAB 2 x sejak satu malam terakhir, BAB sudah melembek, warna masih kehijauan, berlendir, klien mengatakan dapat beristirahat dengan baik. Data objektifnya yaitu, pasien tampak lemas, pucat, turgor kulit elastis, suhu 36,7 0C, Nadi 97 x/menit. Penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan diare berhubungan dengan proses infeksi teratasi sebagian. Rencana selanjutnya adalah melanjutkan program terapi.
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute normal (misal,Diare)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan keseimbangan cairan klien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Fluid Balance
a. Nadi perifer teraba jelas
b. Tekanan darah dalam batas yang diharapkan
c. Intake dan output 24 jam seimbang
d. Tidak terdapat pusing
e. Membran mukosa lembab
f. Hematokrit dalam batas normal
Rencana keperawatan :
Fluid Management
a. Pertahanakan catatan intake dan output yag akurat
b. Monitor status hidrasi
c. Monitor hasil laboratorium
d. Kolaborasi pemberian therapy cairan intra vena
e. Berikan cairan oral
f. Monitor input dan output selama 8 jam
g. Dorong kepada klien/keluarga untuk meningkatkan intak oral.
Berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, telah dilaksanakan tindakan keperawatan pada hari jum’at tanggal 11 Juli 2014 yang bertujuan untuk menangani masalah keperawatan resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif meliputi, mempertahankan intake dan output yang akurat, memonitor hasil laboratorium, mengkaji keadaan umum klien, memonitor tetesan insfus RL 20 tpm, memberikan program terapi oral sesuai anjuran dokter, mengkolaborasikan pemberian therapy cairan intra vena,mengukur TTV, memberikan cairan oral, mendorong kepada klien/keluarga untuk meningkatkan intake oral kepada klien.
Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan untuk menangani masalah resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif diperoleh data subjektif yaitu, klien mengatakan sudah makan sebanyak 2 x, mau minum air putih 100 cc, sudah BAB cair 1 kali sejak semalam terakhir, sudah BAK 2 kali, klien mengerti tentang peningkatan tentang peningkatan intake oral. Sedangkan data objektifnya antara lain, klien terpasang infus RL 20 tpm makro drip di tangan kanan, hematokrit 38 %, suhu 37,1 o C, Nadi 97 x / menit. Berdasarkan data yang ada, penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute normal (misal : Diare) teratasi. Rencana selanjutnya adalah mempertahankan intervensi.
3. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan Kurang Pajanan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien/keluarga menunjukkan pengetahuan tentang penyakit.
Kriteria Hasil :
Knowlege Disease
a. Familiar dengan nama penyakit
b. Mendeskripsikan proses penyakit
c. Mendeskripsikan faktor penyebab penyakit
d. Mesdeskripsikan tanda dan gejala penyakit
e. Mendeskripsikan proses penyakit
f. Mendeskripsikan cara pencegahan penyakit
g. Mendeskripsikan penanganan terhadap penyakit
Rencana tindakan :
Teaching: Disease Process
a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga
b. Jelaskan tentang pengertian penyakit
c. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dengan cara yang tepat
d. Gambarkan tanda dan gejala penyakit dengan tepat
e. Jelaskan cara pencegahan penyakit
f. Jelaskan cara penanganan terhadap penyakit
g. Sediakan informasi pada klien/keluarga
h. Hindari jaminan kosong
Tindakan yang telah dilakukan pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014 untuk mengatasi masalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan. sementara baru sebatas pengkajian saja dan mengkaji keadaan umum klien, memonitor tetesan infus RL 20 tpm, mengukur TTV,Pengkajian dilakukan untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang diare .
Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan diperoleh data subjektif yaitu, klien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang penting. Klien dan keluarga juga mengatakan bahwa belum mengetahui betul tentang penyakit, penyebab penyakit, pencegahan, dan cara penanganan dari penyakit yang dialami oleh Nn. P Sedangkan data objektif yang diperoleh yaitu keluarga kooperatif, aktif dan sering bertanya-tanya tentang penyakitnya. Dari data yang telah diperoleh, penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan belum teratasi. Rencana selanjutnya adalah jelaskan tentang pengertian penyakit, jelaskan tentang patofisiologi penyakit, gambarkan tanda dan gejala penyakit, jelaskan cara pencegahan penyakit, jelaskan cara penanganan terhadap penyakit, sediakan informasi.
Pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014 kembali dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan. meliputi, menjelaskan tentang pengertian penyakit, menjelaskan tentang patofisiologi penyakit dengan cara yang tepat, menggambarkan tanda dan gejala penyakit dengan tepat, menjelaskan cara pencegahan terhadap penyakit, menjelaskan cara penanganan terhadap penyakit, dan menyediakan informasi terahadap penyakit, dan melakukan distraksi relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri perut.
Dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014, penulis kembali mengevaluai hasilnya. Dari hasil evaluasi diperoleh data subjektif yaitu, klien/keluarga mengatakan bahwa Diare adalah penyakit demam/diare yang disebabkan oleh kuman/bakteri yang masuk kedalam perut melalui makanan/tangan yang kurang bersih sehingga menyebabkan gangguan di dalam perut. Tanda dan gejala Diare yaitu mual, muntah, pucat, demam,lesu,tidak nafsu makan, BAB cair dan berlendir, Diare dapat dicegah dengan mencuci tangan dengan sabun, memakan makanan yang bersih dan sudah matang. Untuk menangani penyakit Diare yaitu dengan minum obtat oralit atau diaporem, banyak minum, dan istirahat yang cukup. Dan klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 3, Sedangkan data objektif yang diperoleh adalah klien/keluarga tampak memperhatikan dalam proses penyampaian materi, klien/keluarga tampak lebih mengenal tentang Diare, klien memperoleh informasi/leaflet tentang Diare. data subjektif dan data objektif yang telah diperoleh,dan klien tidak tampak menyeriangai menahan nyeri, penulis menyimpulkan bahwa masalah defisisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi teratasi dan nyeri perut sebagian teratasi. Untuk selanjutnya adalah pertahankan intervensi.
0 Response to "RESUME KEPERAWATAN"
Post a Comment